人民法院立案登记表(刑事申诉案件用)

×××人民法院

立案登记表

（刑事申诉案件用）

申诉人姓名

案由

收到申诉日期

原审法院

生效裁判案号

原审被告人

姓名

性 别

出生日期

住址或羁押处所

原判事实和申

诉理由

审查意见

签名： 

年 月 日

审批意见

签名： 

年 月 日

立案时间

移交审判庭日期及接收人

备注

一、本样式适用于不服人民法院作出的已经发生法律效力的判决、裁定，向人民法院提出申诉的案件审查立案时使用。

二、对于上级人民法院指令再审等情形的案件，可以在“审查意见”一栏内据实填写。